• 皆川夏樹

市民講習会2019~みながわ往診クリニック皆川夏樹

登別市市民講習会

 「在宅医療は必要か?~東京/京都の実際を聞く」

2019年3月9日(土) 於登別市総合福祉センター


ごあいさつ


 毎年、私(皆川)の思いつくままに、医療・福祉と、できれば、「食」に関わるテーマで、3月に市民講習会を開催しております。

 今年は、訪問診療専門のクリニックを運営しています私の本業にそのまま沿った形で、「在宅医療は必要か?」という、やや自虐的な、しかし、正面突破のようなテーマを選んでみました。


 少々私事を語らせて頂くと、昨年1月に私の父親が亡くなり、この1月にようやく一周忌を終えました。この一年間は、喪中ということで、静かに生活をしておりました。

 父は結局のところ入院のまま亡くなりました。父は、自分で作った伊達の家で亡くなることを望んでおり、私自身、幾分は、父を在宅で看取るために、当地に越してきたようなものだったのですが、それは叶いませんでした。

 厚生労働省は、「在宅医療」を、まあ、推進、しているようです。テレビ番組や雑誌などでも取り上げられる機会は増えています。私自身、室蘭民報さんで、在宅での看取りの経験を不定期に掲載させて頂いています。しかし、30年近くも在宅医療に取り組んできた私が、結局自分の父親すら、在宅で看取ることはできなかったのです。

 私は、現在在宅訪問診療を専門に行っていますが、この1年、その自分自身の仕事も見つめ直し、また、在宅医療、というもの全体についても様々思いを巡らせました。在宅医療、は、何も、看取りだけに限ったもの、というわけではないのですが、やっぱり、患者さんのご自宅で診療を継続する、というのは、そう簡単なものではない、ということも今さらながら実感しています。

 一方、私がずっと取り組んできた「在宅医療」と、昨今実際に行われている「在宅医療」が、必ずしも「同じ(同質の)」ものでもないようにも思えています。もちろん、どんな分野であっても、バリエーション、というのは存在するのでしょうが、主として「都会」では、私の知らない「在宅医療」が流行しているような気もします。

 今さらながら、いったい「在宅医療」とは何なのか。それは本当に、今日必要なものなのか。必要だ、とすれば、どんな状況であれば必要なものなのか。当地、登別で本当に必要なものなのか。・・・そうしたことを、もう一度、みずからに問い直すとともに、当地に暮らす方々にも、在宅医療の必要性を共に考えて頂く機会になれば、と思います。


 お呼びする講師の方々は、毎度のことですが、皆川の個人的なつながりのある方々です。


 嵯峨崎泰子さんは、私の中学校(島根県松江市)合唱部の一年後輩なのでした。看護師さんであると同時に、患者として治療を受ける立場でもある。医療者と患者をつなぐ立場で長く仕事をされている方です。


 河本一成さんは、京都大学医学部を私と共に卒業した同級生ですが、入学は彼の方が数年先(?)、いく分私より年長です。先日ノーベル賞を受賞された本庶祐先生の分子生物学の講座も共に受講しておりましたが、そちらの方面には二人ともさっぱり才能がなかったのが、今思えばいささか残念。卒後すぐに大学を離れ、私は、日本各地を転々としてきましたが、河本氏は京都の地にとどまり、共に一貫して臨床現場の道を歩んできました。


 お二人とも、東京と京都、大都市と古都、で、それぞれに在宅医療に長く取り組んでおられ、今回のテーマにふさわしいお二人だと思います。

 それぞれの土地での、在宅医療の現実をお聞きしながら、当地登別~西胆振での医療について、様々に議論ができれば、と思っています。




基調講演   

登別に、在宅医療は必要か?

みながわ往診クリニック 皆川夏樹


 これは、厚労省の予想~目論見、を示したものです。

 棒グラフは、診療所の外来患者数、ということですが、ちょっとみると、半分に減るのか、とドキッとしますが、よく見ると、ピークで1日あたり500万人が、2055年には450万人に減る、ということで、10分の9、1割くらい減るだろう、ということです。高齢者の人口もこれから減っていく、と。

 黒線は診療所の医師数、で、これはどんどん増えていく。裏返せば、医師数自体にはそんなに大きな変化はないと思われ、病院の医師数が減るよ、すなわち、病院自体を減らすよ、ということらしい。一方で、赤線、診療所の患者数も減っていく。これは、往診を増やさないと対応できないよ、と脅かされているようにも見えます。

 まとめると、2025年をピークに、人口・高齢者数・患者数、は減っていくことが予想されるので、それに伴い、病院数は減らすよ、医者は診療所に流れて、往診をもっと増やして対応しましょう、ということか。



 毎年作り直して提示しているデータです。とにかく、登別~室蘭~西胆振は、病院・入院できるベッド数が、全国平均と比べて無茶苦茶多いです。単純なお話として、入院する病院がたくさんあるのに、これ以上在宅医療が必要なのか?というのは疑問です。

 そして、こうした、「ベッド数」といったデータは、非常に地域差が大きいのです。今回は、講師のお二人の地元である、東京と京都のデータも併せてグラフにしてあります。


 京都は、一般病床も精神病床、療養病床も、ほぼ全国平均並み、という感じでしょうか。江東区、のデータも上げてみましたが、江東区だけで見ると、病床はほとんどないんですね。東京は『混んで』いるので、隣の区などでも入院できるんだろうと思いますが、東京全体で見ると、一般病床はほぼ平均並み、ですが、精神病床、療養病床はかなり少ない。


 西胆振地区が、いかに病床数、すなわち「病院」が多いか、ということをあらためてお感じ頂きたい。ご存知のように、登別単独で見ると、一般病床こそ少ないですが、これは、ほとんど室蘭に入院しにいきますので。室蘭単独、で見ると、一般病床は全国平均の倍以上です。精神病床、療養病床、といった、いわゆる『慢性期』病床は、いっそう多く、全国平均の3-4倍もあるのです。


上の図は、全国の市町村単位で出ている、療養病床の数、と、自宅死、の相関をグラフにしてみたものです。要は、療養病床がたくさんあれば、自宅で看取る数は少ないだろう、ということを示そう、と思ったのですが、・・・まあ、そんなにすっきりとはしませんでした。でもまあ、相関係数、で言うと、「やや相関がある」。まあ、当たり前、ともいえると思いますが、あらかじめ、病院がたくさんあるところでは、誰も家で死なない、んじゃないか、と。 これ、一般病床数と自宅死、でも作ってみたんですが、そちらの方が相関は薄いようです。 療養病床と、在宅医療、というのが、「競合」する関係にある、ということでしょうか。


 どうでしょう、病院がせっかくたくさんあるのに、あえて在宅で死のうと思いますか?



 さらに、当地の事情を見ておきます。以下は、皆さんご存知と思いますが、室蘭の3病院、再編の動きが活発になっています。昨年11月の室蘭民報の記事です。


「地域医療あり方検討会」は、西胆振医療圏(3市3町)で効率的な医療体制の提供を目指すため、道が定めた「西胆振区域地域医療構想」で、2025年までの病床数目標が「15年度比27%減」とされたことで設けた諮問機関だ。


 日鋼記念病院の柳谷晶仁院長は「各病院にはこれまで培ってきた背景もあるが、市民生活の重要なインフラである医療を将来に向けて最も良い形でバトンを渡せるよう再構築を目指す必要がある」とした上で「さらなる議論の継続、具体的方策の検討など、継続的に医療を提供するために、引き続き協力したい」と語る。


 市立室蘭総合病院の金戸宏行病院事業管理者兼院長は「経営形態の見直しの検討も必要」と記された点に「(開設者の)市長が考えられること」としたが、感染症や結核病棟などの不採算部門、脳神経系の病気もある精神科入院患者への対応―など、公立病院が担う役割の重要性も指摘。「医療難民を出さない、との立場で引き続き運営したい」と話す。


 一方、社会医療法人製鉄記念室蘭病院の松木高雪理事長は「現時点で、3病院の経営形態や病院数を減らす前提での話し合いに、全く必要性を感じない」と強調。「西胆振医療圏全体を考慮し、3病院の診療機能の再編を優先的に検討すべき。住民サービス継続の観点から、現有3病院を生かすことが地域住民のためではないのか」とする。


 3病院再編、というわけですが、そう簡単にはいかない。あくまで室蘭民報さんを読む限り、ですが、3病院、それぞれ引き下がる気は全くなさそうに見えます。

 ・・・3病院で働いている方々にも生活があります。病床を、病院を減らせ、と言っても、おいそれと聞けるもんではありません。

 また、この議論の中では、「療養病床」「精神病床」を減らす、という話は全く聞こえてきません。

 国全体で考えると、西胆振地域の病床数は突出して多く、「国民皆保険制」の中で突出して医療費を多く使っている、と言われてもやむを得ない。病床の少ない地域との格差は、5倍にも及ぶ、と言われます。「一票の格差」の比ではありません。


 北海道の方なら誰でもご存知かと思いますが、夕張市が、以前に「財政破綻」して、病院がつぶれました。その際、診療所の院長をしていた森田洋之さんというお医者さんが、ご自分のブログで、病院閉鎖前後のデータを比較した結果を出してくれています。

★市内の病床数は171床から19床に激減したにも関わらず、夕張市民の総死亡率は変わらなかった。

★病死は減った。その代わりに老衰が増えた(だから市民が健康になったということではなく、これは診断する医師が医師と患者(家族)の信頼関係を築いて「老衰」と診断できる医師に代わったため)

★救急出動が半減した。

★医療費も減った

・・・結局、病院が減って、入院病床が減ったとしても、住民の健康や、死亡率には、全然変化はない、という。

 これについては、先行の研究がアメリカでもあります。アメリカは、それこそ「経済」のことは真剣に取り組みますので、しっかりやられている。簡単にまとめると、病院が多くあれば、たくさん入院はする。でも、病院が多かろうが少なかろうが、死亡率、もっと言えば、寿命には差はない、というものです。これは、私らのように、「総合医療」「地域医療」を志しているものにとっては有名になったデータですが、あまり日本で取り上げられることはない。


 病院・病床数が増えれば、医療費は嵩む。当たり前のことです。 理想を言えば、「入院が必要な患者さんを、入院させて治療する」、ということになりますが、そんなわけにいかないことは誰でもわかります。病院を空けておけば、病院は赤字になり、職員の給料が払えなくなり、病院はつぶれる。だから、全国どんな病院でも、存在する限りは、稼働率を90%~とか、にしておかないといけない。

言い換えると、「病院が多ければ、入院しなくてもよい患者も入院させる(ことができる)」ということです。

幾分柔らかく言うと、「病院がたくさんあれば、少ない地域なら入院させてあげられない患者でも入院させることができる」ということです。

病院も、ある意味では「商業施設」ですから、お客さんは常に多く来るようにしておかないと成り立たないのです。



今日は、

 ★「理想」に近い病床数を持つ京都

 ★療養病床がかなり少なく、自宅死がかなり多い東京


・・・、という、都会型の2つの地域で、在宅医療に取り組んでいるお二方から、それぞれの土地での在宅医療の現状を伺い、・・・


 国から、病床を減らせ減らせ、と言われている登別~西胆振地域では、「在宅医療」をどう扱っていけばいいのか、を考えてみたいと思います。


 そもそも「在宅医療」は、求められる医療なのか?本当にみんな、そんなに「自宅で死にたい」と思っているのか?

ましてや、これだけたくさん病床のある地域で、さらに在宅医療までも必要か?「在宅医療」を増やしたら、病院に空きができ、病院は削減の方向へ向かうのか?



皆さんのご意見は?


講演 1   古都での在宅医療

河本 一成


【自己紹介】

愛媛県松山市生まれ

夢はクルーザーで往診する医師

1996年京都大学卒業

北病院、京都民医連第二中央病院、吉祥院病院、綾部協立病院、50〜200床の中小病院勤務を経て

2005年あさくら診療所

一般内科


【あさくら診療所案内】

宇治市

人口 186994人

世帯 83693世帯

男性 90598人

女性 96396人

 2019、2、1現在




【あさくら診療所の概要】

一般内科診療所 高齢の慢性疾患患者さんが中心

循環器科、神経内科医師がパートで入っている

宇治市、城陽市、久御山町の境目

五里五里の里 京へ五里、奈良へ五里

5km以内に複数の急性期病院があり連携はとりやすい

周辺の施設や介護保険事業所にも恵まれている


年度   患者件数   延べ患者数   在宅件数   延べ訪問数

2016 1007.8 1361.8 44.0 101.7

2017 1018.8 1361.0 45.9 110.2

2018 1021.7 1360.7 47.4 118.8


【在宅患者さんの特徴】

50人 / 60歳代 4人 70歳代 18人 80歳代 19人 90歳代 9人

脳血管障害 10人 整形外科疾患 20人 癌 4人 認知症 6人

難病(脊髄小脳変性症など)7人 精神疾患 3人

ねたきりの人 約20人 他の人も外出は困難

人工呼吸器装着 1人  夜間のみCPAP 1人

胃ろう造設 2人  尿道カテーテル留置 2人

生活保護の方 9人


【在宅医療開始のきっかけ】

2018年度の場合 新規 25件

外来から 5件  居宅事業所から 12件

医療機関から 4件 家族から 2件 施設から 2件


【在宅医療を中止する経緯】

2018年度に中止となったケース 20件

1年未満 11件 1年〜2年未満 3件 2年以上 6件

入所 4件 入院後死亡5件 転院4件

救急搬送後死亡3件 家族の都合で中止 1

看取り 3件


【訪問診療(定期往診)の流れ】

・予定の患者さんのカルテを前日に出す 一単位10人位

・家族に電話して様子を聞き、定期薬や臨時処方の確認

・当日 午後1時半頃 医師、看護師、運転事務で出発

・患者さん宅で診察、気管チューブや尿道カテーテルの交換、褥瘡処置などを行う(胃ろう交換は病院にお願い)

・尿・血液検査、心電図は可能

・臨時往診の電話が入れば駆け付ける

・入院必要と判断すれば、その場で病院に連絡、救急車を呼ぶ

・書類作成(居宅療養管理指導文書、訪問看護指示書など)


【気を付けている事】

・患者さんの負担軽減のために

・身体障害者手帳の取得 2級以上で医療費負担無し、または軽減

・脳梗塞などで立ち上がることができない場合など

・四肢の長さや太さの計測、関節可動域の計測などが必要

・診断書を書く手間は掛かるが

・病院や介護事業所との連携

・介護保険はほとんどの方が利用

・訪問看護は50人中約20人が利用

・他事業所からの問い合わせ電話には気さくに対応

・カンファレンスや担当者会議になかなか行けない


【症例 慢性二硫化炭素中毒】

・レーヨン工場での労働災害

・脳梗塞 歩行障害や構語障害が強い

・あさくら診療所はもともと慢性二硫化炭素中毒の患者さんのために開設された

・転倒しやすい 

・言葉が出にくいため症状の変化がわかりにくい

【症例 看取り 癌】

・70歳代 肝臓癌末期

・本人の希望強く、在宅で過ごすこととなる

・食事摂取量が減少、幻覚なども出現

・妻の負担が大きかったが、最後は息子の協力も得られた

・未明に訪問看護から報告を受け、河本が看取り

【症例 看取り 脳梗塞、腎不全】

・ねたきり、胃ろう、尿道カテーテル留置だが、人工透析は希望せず

・腎機能悪化、徐脈出現

・本人は口数少なく苦痛を訴えることがなかった

・往診回数を増やす 週一回から二回、三回へ

・妻の介護をうけ好きな音楽を聴きながら最後まで家で過ごした

・深夜に河本が看取り

【症例 看取れなかった末期癌】

・82歳 女性 乳癌

・住所は愛媛県松山市 宇治の娘さん宅に最近引っ越し

・京大病院での治療も並行して行なっていた

・胸水、腹水、下肢の浮腫が悪化、全身倦怠つよく入院

・国立京都医療センターのホスピスで亡くなった


【往診・医療について私が考えること】

・医療は社会的共通資本 宇沢弘文

・基本的人権としての医療

・憲法25条 健康で文化的な生活を保証するのは国の義務

・必要な医療を望む場所で

・医療より生活の方が大切

・最期の迎え方だけでなく、生き方を考える




講演 2   大都会の在宅医療

人間関係が希薄な都会で生命の終焉を考える

~ヒトらしく生きるために必要なこと~


医療法人社団HUMANE/一般社団法人日本医療コーディネーター協会

嵯峨崎泰子


【江東区門前仲町】

★江東区:約52万人(27万世帯)

 江東区の南西部:深川地区/江戸の下町/伊能忠敬 出発地点

 お寺と神社と商人の町/都心の田舎、人間関係も古い地域

 門前仲町の居住人口約2500人

・院長の名刺⇒「町医者」

・常勤、非常勤スタッフ延べ約45名(幽霊職員多し)

・診療所の上に、障がい者施設を運営(葉っぱを育て地元で販売)


【自己紹介】

・島根県松江市の寺で生まれる(皆川先生の中学・高校の後輩)

・昭和62年に看護師になり、臨床・企業勤務

・平成14年~町医者の看護師として在宅・外来診療従事17年   

・外来1日150~200人(MAX300人)+在宅約30~40人に対応  

   開業当初の診療圏は100㎞以上!

   殆ど末期がん⇒今は、認知症と精神疾患が多い

・30歳と53歳で2度がんに罹患(治療中ですが超元気!)

・30歳の時に医療と患者を繋ぐ活動を開始

・52歳で得度出家(師僧も内科医)


・登別とのご縁  インターネットのお陰で再会した憧れの人


・・・・・・個人的には、病気になって様々な活動してます


【人が歳を重ねるということ】

・老化、経年劣化、病気になる……生老病死 

・避けられない現実を受け止めるのが人の知恵

・認知症はいけないのか?

・がんは、撲滅すべきことなのか?


【私の記憶にある双松 1985年頃】


・・・・・間もなく、松くい虫(病気)によって枯れて行きます。治療を施しても回復できなかった。



・・・・・現在の姿。 どんなに努力をしても、永遠の生命はない


【生命を俯瞰的・科学的に捉える】

・人間の寿命 平均は?

・人間の健康寿命 平均は?

・介護期間 平均は?

・介護者の抱える問題とは?

・病気の本質の探究(理解)

・医療「診断・治療の決定(修正)と実施」そして、責任

・介護「その人らしい人生の支援」(医療との協力)


【病院は平気でそのまま在宅へ戻す】

・薬物漬け

・ケアマネに丸投げ


【参考資料:大学病院からの処方内容と14日分の点数(診療費・酸素費用別途 初回面談時点)】

・医療者側の認識 :  ペインコントロールが困難な末期がん患者

・患者・家族の認識 : 経済的に困窮し、入院継続したくてもできない。精神的にも不安定な状態。薬剤代だけでも2週間毎に437,000円(自己負担:131,100円)支払いが発生。


⇒投薬見直しの結果



・薬剤費月額 874,000円⇒157,460円 (自己負担額:47230円/月)

・ペインコントロールもでき、経済的負担も改善。

・日中もクリアで安定した生活が得られ、外出もできるようになった。

・在宅酸素も不要の状態。

・がんに対する積極的治療は行うことなく、その後、1年間自宅療養し、在宅看取り。





【都会での患者さんと家族への教育】

・空床がない

・人手がない

・お金がない

・独居が多い

・ないない尽くしで、在宅医療


【在宅医療の前に・・・・・・】

・都会の問題

・認知症と精神疾患

・近隣トラブル

・精神科訪問医療機関が少ない

・病院は断るのが当たり前

・差額ベッドが高い

・紹介状がないと高い

・在宅しかない


【都会で生命の終焉を考える~いつ?どこで? 病院か?在宅(施設等)か?】

・自分の意思(一番重要)

・家族の意思(とにかく話し合い)

・不測の事態(想定内)

・欠かせないものは?・・・ 「死亡診断書を書く医師」


【在宅医療を選択する時とは】

・病院から退院を求められた時

・根治が難しい病気で通院していたが、病状が悪化した、あるいは体力が失われたなどで病院に通えなくなった時

・そもそも「在宅」とはどこか……自宅?老人施設?

  >終の住処と定めた施設から救急搬送されて病院で亡くなった人の話


【在宅医療を行う医師をどうやって探したらいい?】

・病院内にある退院支援室などの相談窓口に相談する

・地域包括支援センターに相談する

・かかりつけ医に相談する

※好きな医者にかかれるわけではない……(在宅診療所には訪問範囲が法律で定められている)

◎高齢者(介護度による)の場合……

  ・ケアマネージャー

  ・在宅介護支援センター

  ・医療と福祉の狭間で……


【在宅医療とは?】

・病院    診療所    在宅医療専門/普通の診療所

・専門に拘る必要はない


【在宅医療のメリット・デメリット】

<メリット>

・「生活の場」で療養できる

・その人のペースに合わせて療養できる

・医療者(多くは訪問看護師)との距離が近い

・費用が低く抑えられる


<デメリット>

・積極的治療に向かない(“療養”が基本)

・緊急事態への対応が遅れる

・家族など共に生活する人の負担が増す

・気に入った医者を自宅に呼べるわけではない


【在宅医療費とは】

・在宅医療費は、「在宅末期総合診療料」と正式には言い、以下の内容がセットになった料金で、一日いくらと決まっています。

 ・診察料   /  往診料  /  看護料

 ・院内処方の場合は、薬代(点滴、内服など)

         *交通費を加算するかどうかは、病院判断でよいとされています。


<ある患者の場合>

在宅末期総合診療料+酸素濃縮器のレンタル料=約20万円/月

           ↓これと同等の医療を病院で行った場合

  約120万円/月+差額ベッド代(実際にはホスピスに入院しているケースが多いため)


 *自己負担分を除けば、高額療養費制度により、支払上限あり。

 *窓口で支払う金額は年齢、所得により異なってきます。

【在宅医療で行うこと】

・呼吸補助関連

・栄養補助関連

・排泄補助関連

・その他、終末期への対応など

「医療」と「介護(福祉)」は違う……


【在宅医療に向く人向かない人】

・一人暮らしでも大丈夫か?

・認知症&一人暮らしでも大丈夫か?

・向かない性格などあるのか?

・医療スタッフ、介護スタッフと合わない…と感じた時にはどうすればいいのか?


  ※在宅医療を受けるのに、特別な準備は必要ない。

  ※特別な準備、特に高額な備品の購入を要求するところには注意が必要。

  ※受ける医療に疑問を感じたら、すぐに質問すること。


【何が問題なのか?これでも在宅、普通です。】



・ゴミではありません。ご本人にとっては大事な収集物です。


【とにかく、在宅へ@東京】

・孤独死 ⇒ 警察も先ず主治医探し

・警察で死亡診断書書き

・行政との連携

・病院へ行けることはかなり幸運かもしれない


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